Ne zaman doğuma ne zaman doğum öncesi olaylara bağlıdır ve ayırıcı tanısı nasıl konur?
Serebral palsi (SP) ilerleyici olmayan, anormal hareket ve postür kontrolü ile seyreden klinik bir durumdur. Gelişimsel ve metabolik anomaliler, otoimün ve pıhtılaşma bozuklukları, enfeksiyon, travma ve asfiksi ( oksijensiz kalma) gibi çok farklı sebeplere bağlı görülebilir. Sanılanın aksine SP vakalarının çoğunda neden doğumla ilgili değildir, %70-80 bebeğin anne karnında geçirdiği (antenatal) döneme ait sorunlardan kaynaklanır. Yapılan çalışmalarda vakaların %90’ında doğum sırasındaki asfiksinin kesinlikle SP sebebi olmadığı, kalan %10 vakada görülen asfiksiye ait bulguların ise doğum öncesi veya doğum sırasındaki olaylara bağlı olabileceği bildirilmiştir. SP’nin 1000’de 2-3 oranında görüldüğü düşünülürse doğumla ilgili olaylara bağlanabilecek SP insidansı 1:1000’den bile azdır.
SP tanısı doğumdan aylar ya da yıllar sonra konur. Geriye dönüp bu vakaların sebepleri araştırıldığında, bebeğin beyin gelişimi monitorize edilemediği için doğum öncesi nedenler belirlenemez. Halbuki doğum öncesi dönem komplikasyonları SP’nin en sık ve önemli sebepleridir. Vakaların çoğunda intrauterin büyüme geriliği, enfeksiyon, bebeğe ait pıhtılaşma bozuklukları, doğum öncesi kanama, kromozom veya doğumsal anomaliler gibi anneye ve bebeğe ait problemler saptanmıştır. Hamileliğin son döneminde plasental yetmezlik bebekte hipoksiye yol açabilir. Yine hamileliğin ortalarında 12 saat kadar kısa süreli bir hipoksinin sinir hücrelerinin ölümüne yol açmaya yeterli olduğu gösterilmiştir. Anne karnında fetusun beyin gelişiminde bozukluk veya hasar geliştiğinde, kalp hızı ve solunumu kontrol eden otonomik sinir sistemi etkilenebilir. Fetal kalp hızında değişkenlik, mekonyum geçişi, düşük Apgar skorları ve erken dönemde görülen ensefalopati bulguları fetusun anne karnında edindiği gelişim bozukluğuna bağlı olabilir. Anne karnında etkilenmiş bir bebekte bu bulguların varlığı yeni gelişmiş ve geri döndürülebilir bir patolojiyi ekarte ettiremez ve müdahaleli veya sezeryan ile doğuma yol açabilir. Geriye dönüp bakıldığında ise yapılan müdahale, yanıltıcı olarak, doğum sırasında gelişen ani kötüleşmenin lehine yorumlanabilir.
Doğum öncesi fetusun iyilik halini değerlendirmek için kullanılan testler indirekt testlerdir ve fetusun beyin fonksiyonlarını değerlendirmede yetersiz kalırlar. Bu nedenle hangi bebeğin SP riski taşıdığını öngörmek mümkün değildir. Asfiksinin bulgularından kabul edilen asidoz, düşük Apgar skorları, erken dönemde ensefalopati bulguları, fetal kalp hızında değişkenlik tek başlarına SP’nin öngörülmesinde kullanılamaz. Hamilelerde elektronik fetal kalp hızı monitorizasyonu SP gelişimini engellemez, yanlış pozitiflik %82-97 vakada bildirilmiştir. Sorunsuz doğan bebeklerin de %79’unda doğum sırasında kalp hızında değişiklik görülebileceği için doğum eylemi yönetiminde ve fetusun gelecekteki nörolojik gelişimini öngörmede kullanılması her zaman uygun değildir. Fetusda kalp atımının düşmesi bile tek başına nadiren SP ile ilişkili bulunmuştur, ancak doğum sonrası değerlendirilebilecek olan düşük Apgar skoruyla birlikteyse SP ile ilişkilidir.
Bebeğin mekonyumunu salması da SP riskini belirlemez. Tüm doğumların %10-20’si mekonyumludur ve mekonyumlu doğan bebeklerin çoğunda SP gelişmez.
Sağlıklı bir bebeğin beyin dokusunu kısa süreli ve geçici hipoksik olaylardan koruyacak birçok mekanizmaya sahiptir.
Doç. Dr. Tuğba Gürsoy’ un yazısından alıntıdır
Koç Üniversitesi Pediatri Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
www.tjodistanbul.org