OVER REZERVİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ ACOG KOMİTE GÖRÜŞÜ- OCAK 2015
Over rezervinin değerlendirilmesi (ORD), bir kadının kalan oositlerinin sayısına ve kalitesine dayanarak üreme potansiyeli hakkında fikir edinmek için gereklidir. Bunun temel amacı, azalmış over rezervine sahip hastaları tespit etmektir. Azalmış over rezervinin tanımı konusunda bir konsensus bulunmamaktadır. Düşük rezervli kadınların çoğunun adetleri düzenlidir fakat follikül sayıları yaşıtlarına göre düşük olduğu için fertilite ilaçlarına verecekleri cevap ve dolayısıyla fekunditeleri azalmıştır. ORD bu hastalara prognozları hakkında bilgi verirken, uygun tedavi seçimi konusunda rehberlik eder. Her ne kadar bu testler ile fertil yılların ne zaman sona ereceğini öngörülemese de, normal dışı değerlere sahip kadınlara ‘fırsat pencerelerinin’ beklediklerinden daha kısa olabileceği, ve gebelik planları varsa bunu çok ileri bir tarihe ötelemekten kaçınmaları önerilebilir; infertilite araştırmasına başlanabilir. Şu aşamada, over rezervini değerlendiren testler ile spontan gebelik şansını öngörmek mümkün değildir. Oosit kalitesi hakkında en iyi fikri veren parametre ise yaştır.
Over rezervinin düşük bulunmasının gebe kalınamayacağına dair kesin bir gösterge olmadığı ve infertilite tedavisine başlanmasına tek başına engel olmaması gerektiği unutulmamalıdır.
Kimlerin over rezervleri değerlendirilmelidir?
Altı aydır düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebe kalamayan 35 yaşın üstündeki hastalara veya azalmış over rezervi açısından risk grubuna giren kadınların over rezervleri değerlendirilmelidir.
Risk faktörleri aşağıda sıralanmıştır:
· 35 yaş üstünde olmak
· Ailede erken menopoz öyküsü olması
· Genetik hastalığı olanlar (45 X mozaisizmi gibi)
· FMR1 (fragile X) premutasyon taşıyıcıları
· Over hasarı riski olanlar (endometriosis, pelvik enfeksiyon)
· Geçirilmiş over cerrahisi (endometrioma eksizyonu)
· Ooferektomi öyküsü olanlar
· Gonadotoksik kanser tedavisi veya pelvik radyoterapi görenler
· Gonadotoksik ilaç kullanım öyküsü olanlar
· Sigara içenler
OVER REZERVİNİ DEĞERLENDİRMEDE KULLANILAN TESTLER
Bazal Follikül Stimulan Hormon (FSH) ve Estradiol
Bazal FSH ve estradiol, siklusun 2-4.günlerinde ölçülür. FSH değerleri siklustan siklusa kayda değer farklılık göstermektedir. Buna laboratuar kitleri arasındaki variabilete de eklenince, tek bir FSH değerinin güvenilirliği azalmaktadır. FSH değerleri sürekli olarak yüksek (>10-20 IU/L) bulunuyorsa, bu kötü prognoz işaret olarak kabul edebilir.
Erken foliküler fazda estradiol’ün yüksek bulunması (>60-80 pg/mL) over rezervinin azaldığına işaret edebilir. Yüksek estradiol değerleri negatif feedback ile FSH’ı normal seviyeye düşürebildiği için bazal FSH mutlaka estradiol ile birlikte değerlendirilmelidir. Bazal estradiol, prediktif değerinin oldukça düşük olması nedeniyle over rezervi değerlendirmesinde tek başına kullanılmamalıdır.
Anti-Müllerian Hormon (AMH)
AMH, primer, preantral ve 2-6mm çaplı antral folliküllerdeki granulosa hücrelerinden salınan bir glikoprotein olup primordial oosit havuzu hakkında bilgi verir. Si̇klus içinde ve sikluslar arasında önemli bir varyasyon göstermez. Düşük AMH değerleri (0.2-0.7 ng/ml DSL ELISA) stimulasyona zayıf cevabı öngörse de, diğer tüm testler gibi, gebelik elde edilemeyeceğini göstermez. AMH’ın bir dezavantajı piyasada iki farklı kitin bulunması olmasıdır. Öte yandan AMH gondatoksik ilaçların veya cerrahinin rezerve etkisi gibi konulardaki bilimsel araştırmalar için önemli bir testtir.
İnhibin B
Preantral ve antral folliküllerden salgılanan İnhibin B’nin serum konsantrasyonu yaşla birlikte azalmaktadır. İnhibin B değerleri, sikluslar arasında belirgin varyasyon gösterdiği için, over rezervinin değerlendirilmesinde önerilmemektedir.
Klomifen Sitrat Challenge Test (CCCT)
Bu testte kullanılan biyomarker’ların (FSH, estradiol, inhibin B) sikluslar arasında varyasyon göstermesi, testin sensitivitesinin bazal FSH ölçümünden veya antral follikül sayımından yüksek olmaması, ve ilaç kullanımı gerektirmesi nedenleriyle over rezervinin değerlendirilmesi için CCCT önerilmemektedir.
Ev tipi fertilite testleri
Siklusun 3.gününde idrardaki FSH’ı ölçen bu kitler, kullanıcı hatalarına açık olmaları ve sonuçların bir profesyonel tarafından değerlendirememesi nedeniyle önerilmemektedir. Yanlış bir güven veya gereksiz endişeye yol açma riskleri mevcuttur.
Antral Folikül Sayımı (AFC)
AFC, erken folliküler fazda (siklusun2-5.günleri) transvajinal ultrasonla 2-10mm çapına sahip follikülerin ölçümü ile gerçekleştirilir. AFC’nin sikluslar arası ve gözlemciler arası değişkenliği az olup, kalan follikül sayısı ile korelasyon gösterdiği ve stimülasyona verilen cevabı öngördüğü gösterilmiştir.
OVER HACMİ
Over hacmi yaş ile azalmakta olup otomatik olarak ultrason cihazı tarafından veya manuel olarak üç boyutun 0.52 ile çarpımı ile ölçülebilir. Her ne kadar over hacmi stimülasyon ile uyumlu olsa da, değeri AFC’ye göre düşüktür.
KOMBİNE TESTLER
Tek bir testin sensitivetesinin veya spesifisitenin %100 olmaması nedeniyle farklı kombinasyonların kullanılması gündeme gelmekle beraber, bu denemeler bekleneni verememiştir. Maliyeti artması ve sonuçların kafa karıştırıcı olması da bunlardan uzaklaşılmasına neden olmuştur.
SONUÇ
Over rezervinin değerlendirilmesinin temel amacı azalmış over rezervine sahip hastaları tespit etmek, bu hastaları doğru şekilde yönlendirmektir. Buna ek olarak, stimulasyon cevabını öngörerek tedavinin kişiselleştirmesine imkan tanımaktadır.
AFC ve AMH, oosit sayısının ve stimülasyona cevabın en güçlü göstergeleridir. Bazal FSH-estradiol ölçümü de, diğer ikisi kadar etkin olmamakla birlikte, kullanılabilir. Oosit kalitesi için en önemli gösterge ise hastanın yaşıdır. Fakat hiç bir testin gebelik elde edilememesi yönünde öngörüde bulunmasının mümkün olmadığı unutulmamalıdır.