Fetal Anöploidi Taraması için Serbest DNA Testi

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ve Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), 2011 yılından itibaren klinik kullanıma giren ve  fetal anöploidi riski yüksek olan gebelerde tarama amacıyla önerilen serbest DNA (cfDNA) testinin genel obstetrik popülasyonda kullanımına ilişkin verilerin de artması nedeniyle, komite görüşünü testin tüm gebe kadınlarda kullanımının avantaj ve limitasyonlarını da ele alacak şekilde güncellemişlerdir.

Fetal orijinli serbest DNA,  10. gebelik haftasından sonra anne kanındaki total serbest DNA’nın yaklaşık %3-13’ünü oluşturur ve başlıca plasenta kökenli olduğu düşünülmektedir. Tümü yeni jenerasyon sekanslama teknolojilerine ve ileri düzey biyoinformatik analizlere dayanan farklı teknikler kullanılarak sık görülen trizomiler ve istenildiği takdirde seks kromozomları taranır. Kullanılan moleküler teknikten bağımsız olarak tüm testlerin trizomi 21 ve 18 için sensitivite ve spesifisiteleri yüksektir. Trizomi 13 ve seks kromozomu anomalileri için sensitivite yaklaşık %80-90 olmak üzere biraz daha düşük olmakla birlikte spesifisite %99’un üzerindedir (Tablo 1). Seks determinasyonunun doğruluğu ise genellikle %98’in üzerindedir. Taranan her anomali için spesifisite ayrı ayrı bildirilir; bu nedenle, yanlış pozitiflik kümülatiftir ve %1’i bulabilir.

Tablo 1. Sonuç alınan hastalarda cfDNA testi performansı* 

PPV: Pozitif prediktif değer

* Tablo 25 ve 40 yaşlarındaki kadınlar için 16. gebelik haftasındaki anöploidi prevalansı dikkate alınarak ve mevcut yayınların sonuçlarına dayanılarak düzenlenmiştir. Negatif prediktif değer, test sonucu verilebilen tüm hasta grupları için %99’un üzerindedir. Sonuç verilemeyen grupta negatif prediktif değer azalır.

ƚ Seks kromozomu anöploidileri için pozitif ve negatif prediktif değerler söz konusu anöploidiye göre değişir. Pozitif prediktif değer genellikle %20 ila 40  arasında değişir.

Sonuçlar genellikle 7-10 gün içinde çıkmaktadır. Bazı laboratuvarlar anöploidi riski ‘pozitif’ ya da ‘negatif’ olarak bildirirken, diğerleri anöploidi riskini rakamsal olarak belirtir. Yüksek risk genellikle ‘>%99’, düşük risk ise ‘<1/10000’ olarak ifade edilir. Her iki raporlama yöntemi de gerek obstetrisyen gerekse hasta için pozitif prediktif değer (pozitif test sonucunun gerçek pozitif olma olasılığı) ya da rezidü risk (negatif test sonucunun yanlış negatif olma olasılığı) kadar anlaşılır değildir. Nitekim, ACOG ve SMFM laboratuvarları her anöploidi için pozitif prediktif değer ve rezidü risk bildirmeleri konusunda desteklemektedir.

Anne kanındaki fetal orijinli serbest DNA miktarı -fetal fraksiyon- ilerleyen gestasyonel yaşla birlikte artış gösterir. Bazı laboratuvarlar sonucun bildirilebilmesi için fetal fraksiyonun en az %4 olmasını şart koşar, diğerleri ise fetal fraksiyonu ölçmez ve raporda belirtmez. Genel olarak yapılan testlerin yaklaşık %1 ila 8’inde sonuç verilememektedir. Fetusta anöploidi olması ya da annenin obes olması halinde fetal fraksiyonun düşük olması nedeniyle sonuç verilemeyebilir. Örneğin, vücut ağırlığı 110 kg’ın üzerinde olan anne adaylarının %10’u ya da daha fazlasında fetal fraksiyon %4’ün altındadır.  CfDNA testi ile yorumlanabilir sonuç elde edemeyenlerde anöploidi riskinin %23 kadar yüksek olduğunu bildiren yayınlar vardır. Bu nedenle, sonuç verilemeyen gebelere genetik danışma, detaylı ultrasonografi ve artmış anöploidi riski nedeniyle tanı testi önerilmelidir. Test tekrarlandığında sadece %50-60 oranında sonuç alınabilmektedir.

Genel Obstetrik Popülasyonda cfDNA testi

Genel obstetrik popülasyonda sensitivite ve spesifisite, yüksek riskli popülasyondakiyle benzer olmakla birlikte, pozitif prediktif değer anöploidi prevalansına paralel olarak daha düşüktür. Diğer bir dezavantaj ise, trizomi 13, 18 ve 21’in genel obstetrik popülasyonda görülebilen kromozom anomalilerinin daha küçük bir bölümünü oluşturmasıdır. Geleneksel biyokimyasal tarama yöntemleri hem bu diğer kromozom anomalilerinin hem de olumsuz gebelik sonuçlarının daha yüksek oranda tanınabilmesine olanak sağlayabilir. Örneğin, yapılan bir çalışmada, anormal tarama testi nedeniyle tanı testi yapılan gebelerin yaklaşık %17’sinde cfDNA testi yapılması halinde klinik önem taşıyan kromozom anomalilerin atlanabileceği sonucuna varılmıştır. Bu nedenle, genel obstetrik popülasyonda birinci basamak tarama için konvansiyonel tarama yöntemleri halen en uygun seçenektir.  

CfDNA Testi ile Diğer Genetik Hastalıkların Taranması 

CfDNA testi yapılan laboratuvarların tamamında trizomi 13, 18 ve 21 taraması standart panelde yer almaktadır. Bazı laboratuvarlarda, seks kromozomu anomalileri, mikrodelesyonlar ve nadir görülen trizomiler (örneğin, trizomi 16 ya da 22) de rutin olarak araştırılır; bazılarında ise sadece özellikle belirtildiğinde çalışılır. Mikrodelesyon sendromları sporadik olarak ya da diğer genetik mekanizmalarla ortaya çıkmaktadır. Mikrodelesyonlar için taramanın geçerliliği klinik çalışmalarla ortaya konmamıştır ve testin gerçek sensitivite ve spesifisitesi net bilinmemektedir. Bu nedenle, mikrodelesyonlar için rutin cfDNA taraması yapılmamalıdır.

Çoğul Gebelikler

İkiz gebeliklerde, cfDNA testinin anöploidi taramasındaki  performansına dair veriler sınırlıdır. Ön sonuçlar taramanın güvenilir olduğunu göstermesine karşın, daha geniş kapsamlı, prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır ve çoğul gebeliklerde cfDNA taraması önerilmemektedir.

Hastaların Seçenekler Hakkında Bilgilendirilmesi 

Hastalara cfDNA testinin sadece trizomi 13, 18 ve 21, istendiyse ya da panel içinde yer alıyorsa seks kromozomu anomalileri hakkında bilgi verdiği anlatılmalıdır. Koriyon villus biyopsisi ya da amniyosentez gibi tanı testlerinin yerini tutmayacağı ve tüm kromozom hastalıklarını tanımayacağı vurgulanmalıdır. Yanlış pozitif test sonuçlarının yanı sıra pozitif DNA testi sonuçlarının rekürrens riski açısından önem taşıyan translokasyona bağlı trizomileri ayırt edemediği belirtilmelidir. Fetal yapısal anomali varlığında, cfDNA tarama testi yerine tanı testi önerilmelidir. Yanlış pozitiflik olasılığı nedeniyle ve trizomi tipinin belirlenebilmesi için pozitif cfDNA testi sonucu alındığında tanı testi önerilmeli ve terminasyon kararı amniyosentez ya da koriyon villus örneklemesi yapılmadan verilmemelidir. Yanlış pozitif test sonuçlarının nedenleri arasında plasental mozaisizm, kaybolan ikiz eşi ve maternal maligniteler sayılabilir.

CfDNA testi önerilmeden önce aile öyküsünün değerlendirilmesi, herhangi bir hastalık için başka bir tarama ya da tanı testi gerekip gerekmediğinin belirlenmesi, viabilite, fetus sayısı ve gestasyonel yaşın belirlenmesi için ultrasonografi yapılması gerekir. Negatif cfDNA testi sonucunun fetusun etkilenmemiş olduğu ya da başka bir kromozom ya da gen hastalığı taşımadığı anlamına gelmediği özellikle vurgulanmalı ve rezidü riskten bahsedilmelidir. CfDNA testi nöral tüp defektleri ya da karın duvarı defektleri gibi fetal anomaliler için risk değerlendirmez; bu nedenle, cfDNA testi yaptıran hastalara maternal serum alfa-fetoprotein taraması ya da ultrasonografi önerilmelidir. Anöploidi için paralel ya da eş zamanlı olarak multipl tarama testlerinin yapılması maliyet açısından etkin değildir ve yapılmamalıdır. Öte yandan, diğer tarama testleri pozitif olan ve tanı testinden kaçınan hastaların cfDNA testi yaptırması uygundur. Bu grupta yer alan hastalarda, cfDNA testinin sonucunun normal olması halinde rezidü risk %2 olarak bildirilmiştir.

Sonuç

Tüm hastalarla hiç test yapmama seçeneği dahil olmak üzere, farklı prenatal tarama ve tanı testlerinin riskleri, yararları ve alternatifleri tartışılmalıdır. Hangi risk grubunda olursa olsun cfDNA testi yaptırmaya karar veren hastaların, diğer tarama ve tanı testleriyle birlikte cfDNA testinin avantajlarını ve limitasyonlarını anlaması sağlanmalıdır.  Konvansiyonel tarama testlerinin performansı, cfDNA testinin limitasyonları ve düşük riskli popülasyonda maliyete yönelik çalışmaların sınırlı olduğu dikkate alındığında, genel obstetrik popülasyondaki çoğu kadın için birinci basamak taramada halen en uygun seçenek konvansiyonel tarama yöntemleridir.