Cinsel istek kaybı ya da azlığı, kadınlarda en sık görülen seksüel disfonksiyondur ve orta yaşta pik yapar. Kadınlarda herhangi bir yaş döneminde % 40 oranında rastlanır.
Tanı almış seksüel disfonksiyon prevalansı ise % 12’ dir.
Cinsel istek ve dürtü, şu şekilde tanımlanmıştır;
• Cinsel istek: Seksüel aktivitede bulunma isteği “Bir stimulusa karşı insanın aklında oluşan ve fiziksel uyarılma sağlamayı hedefleyen bir yanıt”
• Cinsel dürtü: Cinsel düşünce ve uyarılara vücutta oluşan anatomik, nöroendokrin ve psikolojik yanıtın belirlediği biyolojik ihtiyaç
Mitchell KR, J Sex Marital Ther 2014
Cinsel istek kaybı ya da azlığı, giderek artan sıklıkta birçok hastalık sürecinin sonucu olarak kabul edilmektedir ve yaşam kalitesi üzerine de anlamlı negatif etkisi vardır.
Yaklaşık 2000’ den fazla kadın üzerinde yapılan The Women’s International Study of Health and Sexuality çalışmasında, HSDD ‘ı olan kadınlarda özellikle mental sağlığı ilgilendiren sağlık sorunlarında istatistiksel anlamlı artış izlenmiştir.
Leiblum SR, Menopause 2008
HSDD’ ı olan postmenopozal kadınlarda eşlik eden yorgunluk, depresyon, hafıza problemleri, bel ve sırt ağrıları, düşük yaşam kalitesi gibi sağlık problemleri sıklığı 2 kat artmıştır. Ayrıca bu kişilerde korku, umutsuzluk, öfke, kadınlığın kaybı, kendini küçük ve değersiz görme gibi negatif düşünceler ve normal cinsel isteğe sahip olanlara göre daha sık dile getirilmektedir.
Biddle AK, Value Health 2009
Jinekologlar bu sorunların dile getirilmesi ve de çözülmesi için en doğru adrestir.
Kadında cinsel yanıt
Kadında cinsel istek ve yanıt oldukça karmaşık ve komplikedir. “Cinsel yanıtı; Emosyonel faktörler, duygusal yakınlaşma, cinsel uyarı, psikolojik faktörler, ilişkide mutlu olma gibi faktörler belirler”
DSM 5’ in getirdiği yeni terminoloji ile “Seksüel neutralite” kavramı entegre edilmiştir:
“Kadın her zaman istek duyup spontan olarak motive olmaz bazen duygusal doyum sağlayan bir ilişki varlığında uyarılma sonucunda da istek duyabilir….”
Bu aşamada Basson’ un nonlinear kadın cinsel cevabı modeli öne sürülmüştür. Her zaman uyarılma isteği takip etmez, bazen istek, uyarılma olduktan sonra ortaya çıkabilir.
• DSM-IV-TR; HSDD “cinsel fantazi/ cinsel isteğin persistan ya da rekürran olarak ortaya çıkan ve kişide/kişiler arasında sorun oluşturan azlığı ya da eksikliği,
• Bu durumu hastalık olarak tanımlamak için başka bir mental hastalık, sağlık problemi, ilaç kullanımı ile ilişkili olmaması gerekiyor.
• Kişide ya da ilişkide, yaşa, sağlık koşullarına ya da günlük sorunlara bağlı olarak iniş çıkışlar olabileceği gözardı edilmemelidir.
DSM-5′ de HSDD ve kadın cinsel uyarılma bozukluğu tanımı “female sexual interest/arousal disorder” olarak tek bir başlık altında toplanmıştır. Gereksiz tanıdan kaçınmak için şikayetler en az 6 aydır devam etmeli ve partnerde değil de bizzat yaşayan kişide distress oluşturmalıdır.
Patofizyoloji
Biyolojik faktörler
• Medikal sorunlar ( HT, DM ) ve tedavilerinde kullanılan ilaçlar ( antihypertansifler, kalsiyum kanal blokerleri, ACE inhibitörleri )
• dyspareunia
• yaşlanma
• nöroendokrin değişikliklere bağlı olarak cinsel isteğin yoğunluğunda azalma (testosteron ve estradiol seviyelerinde düşme)
• Genital duyarlılık değişir, uyarılma için daha uzun ve güçlü uyarıya gereksinim olur.
• Düşük estrogen düzeyleri
• Vulvovaginal atrofi ve dyspareunia ye yol açıp istekte azalma nedeni olabilir.
• Hastaya, güvenli ve yargılamayan bir ortam sağlanmalı ve konuyu açması için cesaretlendirilmeli.
• Tarama araçları kullanılabilir; Decreased Sexual Desire Screener ( 5 soruluk, hasta tarafından cevaplanacak bir tarama testi )
• Tam bir tıbbi öykü
• Kullanılan ilaçlar
• Jinekolojik öykü; adet düzensizliği ( hormonal soruna işaret edebilir hiperprolaktinemi, hipotroidi gibi..)
• Pelvik cerrahi
• STD, inkontinans varlığı
• Cinsel öykü alırken hastanın sosyokültürel düzeyi, ilişki durumu mutlaka dikkate alınmalı.
• Detaylı bir fizik muayene yapılmalı
• Jinekolojik muayene kısmen bilgi verebilir; vulvovaginal atrofinin dyspareunia’ ya yol açması, cinsel istekte azalma nedeni olabilir.
• Genital duyu değişiklikleri (vulvodynia/ neuropathy), pelvic taban kasları kontraksiyonu (vaginismus),
• Pelvik taban prolapsusu
Cinsel istek azlığı için jinekolog tarafından verilebilecek tedavi önerileri
Tedaviye başlamadan önce gerçekçi hedefler oluşturmak şart. Kadınlar, tedavilerine aktif olarak katılmaları konusunda desteklenmeli. Temel cinsel eğitim verilmeli Günlük hayat ve yaşam tarzındaki küçük değişiklikler önemli katkı sağlayabilir, jinekoloğun bu yöndeki önerileri küçümsenmemelidir. Partnerle ortak aktivite yaparak yakın olmak, gece dışarı çıkmak, iletişimi arttırmak, cinsel hayata da olumlu katkılar yapar. Jinekolog görüşmelerinden fayda sağlamayan olgular cinsel terapiste refere edilmelidir (Psikolojik uygulamalar: cognitive– behavioral therapy, sex therapy, mindfulness training). Psikoterapi özellikle cinsel isteksizlik kazanılmış ya da durumsal özellik gösteriyorsa öneriliyor. Tedavide, bu şartları oluşturan durumlar değiştirilip, davranışlar modifiye ediliyor.
Farmakolojik tedaviler
• Konjuge estrogen ve ospemifene FDA onaylı ve dyspareunia’ da kullanılıyor.
• Sistemik estrogenin değil ama vaginal estrogenin, atrofiyi tedavi ettiği için tedaviler arasında yeri var.
• Ospemifene selektif estrogen receptor modulator, vulvovaginal atrofi ve dyspareunia için 60 mg/ gün postmenopozal olgularda kullanılıyor.
Testosteron
• estradiol üretimi ve androjen reseptörü üzerine direkt etkili
Kadında kullanımı için FDA onayı yok.
Testosteron tedavisi postmenopozal dönemde cinsel isteksizlik problemi olanlarda cinsel yönden doyumu, sıklığı, uyarılmayı ve orgasm sıklığını arttırmış.
• Procter and Gamble testosteron patch için 2004’ de başvurdu (Intrinsa), ancak uzun dönem güvenilirlik konusundaki endişeler nedeniyle geri çevrildi.
• BioSante Pharmaceuticals Inc.’ s kadınlar için testosteron gel (LibiGel) için 2011’ de başvurdu ancak 2 büyük Phase III çalışması başarısız olunca sonuç alınamadı.
• Exojen testosteronun potansiyel virilizan etkileri akne, hirsutism, ses kalınlaşması, androjenik alopesi olarak karşımıza çıkıyor.
• Etkiler doza bağlı ve kadındaki fizyolojik seviyeleri aşmadığı müddetçe önlenmesi mümkün.
• Testosteron tedavisi kadında kardiovasküler hastalık ve meme kanseri riskini arttırıyormu? Sorusuna yanıt olarak, şu ana kadar yapılan çalışmalar arasında böyle bir etkisi olduğunu gösteren bir çalışma yok.
Oral formları önerilmiyor, ensık kullanılan yol; transdermal 1% testosterone krem (0.5 g cream 55 mg testosterone daily). Kol, karın ve bacaklara uygulanıyor. Erkekler için formule edilmiş olan testosteron patchleri ve jelleri, doz ayarlaması güç olduğundan kadında kullanılmamalıdır. Testosteron tedavisinden önce kan lipid düzeyleri, karaciğer enzimleri dokumante edilmeli ve tedavi süresince de takip edilmelidir.
Dehydroepisterone (DHEA), bir diğer alternative, DHEA tedavisi için yapılmış sistematik derlemede peri/ postmenopozal kadınlarda genel yaşam kalitesini arttırmamış ancak cinsel fonksiyonları düzeltmiş.
Bupropion
Aslında zayıf bir dopamin ve norepinephrine reuptake inhibitorü ve de nicotinic acetylcholin receptor antagonisti. Antidepresan ve sigara bırakmaya yardımcı olarak kullanılıyor
Segraves RT tarafından yapılan tek kör çalışmada 51 nondeprese kadının % 29’ unda tedaviye yanıt sağlanmıştır. J Sex Marital Ther 2001
Başka bir çalışmada da randomize, çift kör, placebo kontrollu çalışmada bupropion (150 mg/day) dozda kullanılmış ve 232 premenopausal, depresyonu olmayan kadın tedavi grubunda cinsel istekte anlamlı artış, distress oranlarında anlamlı azalma sağlanmıştır.
Safarinejad MR , BJU Int 2010
Tribulus terrestris
Libido kaybı olan premenopozal evli kadınlarda FSFI (Female Sexual Function Index) skorları baz alınarak yapılan plasebo kontrollu çalışmada cinsel isteği anlamlı olarak arttırdığı bildirilmiş.
Flibanserin
• 5-HT1A reseptor agonisti ve 5-HT2 reseptor antagonisti
• 11,000 den fazla kadın üzerinde denenmiş
• Phase III çalışmaları, hergece alınan 100 mg flibanserinin cinsel isteği arttırdığı, distressi azalttığı ve doyurucu cinsel aktivite sayısını arttırdığını göstermiş.
Referanslar
· Female Sexual Dysfunction; Focus on Low Desire. Sheryl A. Kingsberg, PhD, and Terri Woodard, MD, Obstet Gynecol 2015;125:477–86