Whatsapp Whatsapp
Telefon Hemen Ara

Gebelik şekerine dair herşey

GEBELİK ŞEKERİ

Önemli Notlar:
Gestasyonel diyabet ( Gebelik Şekeri ) gebelikte başlayan veya ilk defa gebelikte fark edilen karbonhidrat intoleransıdır.
Gestasyonel diyabet ile ilişkili riskler kısaca aşağıdaki gibi özetlenebilir:
Anne için; doğum travması, hidramnios, artmış sezaryen doğum oranları, artmış preeklampsi oranları, Tip II diyabet için risk artışı
Bebek için; konjenital ( doğumsal) anomali, makrozomi ( iri bebek) , ölü doğum, doğum travması, kalp kası fonksiyon bozukluğu
Yenidoğan döneminde; solunum sıkıntısı, metabolik bozukluklar (Hipoglisemi, Hipokalsemi, Hipomagnezemi, polisitemi, hiperbiluribinemi), kardiyomiyopati ( kalp kası fonksiyon bozukluğu)

ACOG gestasyonel diyabet taramasının evrensel olmasını ve 24-28 gebelik haftasında yapılmasını önermektedir.

Gestasyonel diyabet tanısı almış bir hastada öncelikle diyet tedavisi başlanmalı ve kan glukoz seviyeleri takip edilmelidir.
Farmakolojik tedavi planlandığında insülin veya oral ilaçlar ilk basamak tedavi olarak kullanılabilir.

TANIM Gestasyonel diyabet gebelikte başlayan veya ilk defa gebelikte fark edilen karbonhidrat intoleransıdır. Diyabet günümüzde gebeliğin en sık medikal komplikasyonudur (1). Genel olarak tip II diyabetin görülme sıklığının artması ve özellikle artışın daha genç yaşları da etkilemesi nedeniyle gebeliklerde de sıklığı artmaktadır.
Risk Faktörleri
Özellikle birinci derece akrabalarında diyabet öyküsü
VKİ (vücut kitle indeksi)`nin >30kg/m2 olması
25 yaş üzerinde olmak
İri bebek doğurma öyküsü
Bozulmuş glukoz toleransı öyküsü
Tip II diyabet insidansının yüksek olduğu etnik gruba mensup olmak
Daha önce açıklanamayan perinatal ölüm veya anomalili bebek öyküsü
İlk prenatal vizitte glukozüri
Çoğul gebelik
Kronik steroid kullanımı

Gebelikle birlikte görülen diyabetin yaklaşık % 90`ını Gestasyonel Diyabet oluşturmaktadır.

GEBELİKTE DİYABETİN ÖNEMİ
Gebelikte diyabet birçok kötü perinatal sonuçla ilişkilidir. Maternal açlık plazma glukoz seviyeleri arttıkça bu risklerin artmaktadır.
Aşikar diyabet hastalarında annedeki yüksek kan şekeri düzeyleri organ gelişimi döneminde de olduğu için bu hastalarda düşük ve doğumsal anomali riski artar. Tip 1 veya tip 2 diyabetik hastaların fetuslarında majör konjenital anomali sıklığının 2-8 kat arttığı belirtilmiştir. Diyabetik anne bebeklerinin uzun süreli takiplerinde 18-27 yıl içerisinde diyabet veya pre-diyabet gelişme riskinin 8 kat arttığı saptanmıştır (5).
Gestasyonel diyabetin klinik olarak tanınması önemlidir, çünkü tedavi gebelik komplikasyonları ve diyabetik anne bebeklerindeki uzun dönem sekelleri azaltma potansiyeline sahiptir.

GEBELİKTE TARAMA VE TANI İLE İLGİLİ KLAVUZLAR
ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists 2013 ) (1)
Gestasyonel diyabet taramasının evrensel olmasını ve 24-28 gebelik haftasında yapılmasını önermektedir.Ancak, gestasyonel diyabet hikayesi, VKİ (vücut kitle indeksi)`nin >30kg/m2 olması veya bilinen bozulmuş glukoz metabolizması olması durumunda erken tarama yapmayı önermektedir. Bu hastalarda yapılan taramada gestasyonel diyabet saptanmaması durumunda taramanın 24-28. haftalarda tekrar edilmesini önermektedir.
1. İki basamaklı tarama
2. Tek basamaklı tarama
İki basamaklı tarama yönteminde önce 50 gr şeker yüklemesi sonunda 1. saat venöz plazma glukozu ölçülür; eşik değerin üzerinde saptanan hastalarda 100 gr 3 saatlik şeker yükleme tanı testi yapılır. Tek basamaklı yaklaşımda 75 gr 2 saatlik glukoz tolerans testi ile tanı koyulur.

Medikal tedavi alıp da iyi glisemik kontrol sağlanan hastalarda 39. haftadan önce doğum gerekmez. ACOG, gestasyonel diyabetli gebelerde tahmini fetal ağırlığın 4500 gr veya üzerinde olan hastalarda sezaryen ile doğumu önermektedir.
ACOG, gestasyonel diyabeti olan bir gebede doğum sonrası DM, bozulmuş açlık glukozu veya bozulmuş glukoz toleransını tanımak için doğum sonrası 6-12 haftalarda tarama önermektedir.

Diyabetin medikal bakım standartları (ADA, American Diabetes Association 2013) (12)
• Risk faktörleri olan hastalarda tanı konmamış tip 2 diyabet için ilk prenatal vizitte tarama
• Diyabetik olmadığı bilinen gebe hastada GDM taraması için 75 gr 2 saat OGTT ile 24-28 haftada tarama
• Gebeliğinde GDM olan hastayı postpartum 6-12. Haftada persistan diyabet için OGTT ile tarama
• GDM hikayesi ile hastayı hayatı boyunca kalıcı diyabet veya prediyabet için her 3 yılda bir tarama
• GDM hikayesi olan hastada prediyabet saptandığında diyabeti önlemek için yaşam tarzı değişikliği sağlanması veya metformin başlanması önerilmektedir.

GDM tanısında 75 gr OGTT
Aşikar diyabet tanısı olamayan bir hastada 8 saat açlık sonrası yapılan plazma glukoz ölçümünde;
– Açlık ≥92 mg/dl
– 1. saat ≥180 mg/dl
– 2. saat ≥153 mg/dl Değerlerinden herhangi biri yüksekse gestasyonel diyabet tanısı koyulur.

Aşikar diyabet tanısı
A1C ≥ 6.5% ise
Veya
AKŞ ≥ 126 mg/dl ise
Veya
2. saat plazma glukozu ≥ 200 mg/dl (75 gr OGTT sırsında)
Veya
Hiperglisemi veya hiperglisemik kriz semptomları olan bir hastada randomize plazma glukozu ≥ 200 mg/dl ise konur.

GEBE KALMADAN ÖNCEKİ BAKIM
Doğum öncesi kontrol ve bakım ile gebelik öncesindeki diyabetik hastalarda perinatal mortalite ve morbidite azaltılabilir. Kan şekeri kontrolünun sağlanması ile konjenital malformasyonlar, preterm doğum ve perinatal mortalitenin azaltıldığı gösterilmiştir. Hasta gebe kalmadan önce diyabetik komplikasyonlar (Retinopati, Nefropati, Nöropati, Kardiyovasküler hastalık ve Hipertansiyon) açısından değerlendirilmeli. Hb A1C seviyeleri % 7 nin altına düşürülmeli. Günlük 1-4 mg Folat desteği gebelik öncesinden başlayarak 12 haftaya kadar sağlanmalı. Gebelik öncesi glukoz hedefleri sağlanana kadar etkili bir kontraseptif yöntemle korunma sağlanmalı.

TEDAVİ
Gestasyonel diyabet tanısı almış bir hastada öncelikle diyet tedavisi başlanmalı ve kan glukoz seviyeleri takip edilmelidir. Diyetle kan glukoz seviyeleri regüle edilebilmişse glukoz değerlendirmeleri azaltılabilir. Açlık glukoz değerleri farmakolojik tedavi gerekliliğini öngörmede tek başına yeterli değildir. Yapılan çalışmalarda yemek sonrası 1. saat tokluk glukoz değerlerinin glisemik kontrol ile en iyi uyum gösterdiği saptanmıştır. Hem ADA; hem de ACOG yemek sonrası 1. saat eşiğini 140 mg/dl, 2. saat eşiğini 120 mg/dl olarak önermektedir.

Beslenme nasıl olmalı?
Diyet tedavisinin diyetisyen kontrolünde yapılması önerilmektedir. Karbonhidrat alımı % 50-60 veya daha fazla olması durumunda aşırı kilo alımı ve postprandiyal hiperglisemiye neden olmaktadır. Bu nedenle kalori dağılımı, karbonhidrat kısıtlaması önemli noktadır. Karbonhidrat alımı % 33-40 ile sınırlandırılmalıdır. Kalan kalori ise % 20 protein ve % 40 yağ olarak düzenlenmelidir. Günlük pratikte ise üç ana ve iki veya üç ara öğün önerilmelidir.

Egzersiz önemli mi?
Egzersiz dokunun insülin duyarlılığını arttırdığı için hafif egzersiz programları da gestasyonel diyabetik hastalarda önerilmektedir. Egzersiz ve diyet tedavisi ile glukoz hedefleri sağlanamazsa farmakolojik tedavi önerilir.

İlaç tedavisi
İlaç tedavisi planlandığında insülin veya oral ilaçlar ilk basamak tedavi olarak kullanılabilir. İnsülin, diyet ve egzersize rağmen açlık kan şekeri >95mg/dl veya tokluk 1. saat ≥140 mg/dl veya 2. saat ≥120 mg/dl seviyelerinde devam ederse geleneksel olarak kullanılan ilk basamak tedavi yöntemidir. Oral antidiyabetik ajanlar rağmen giderek artan oranda diyabetik gebelerde kullanılmaktadır.